Suporte ventilatório no home care

Ventilação Mecânica Invasiva (VMI)

A ventilação mecânica é uma técnica que dá suporte ao tratamento para pacientes que exibem sintomas de insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada, seus objetivos, além de dar suporte na troca gasosa, são: dar alívio ao trabalho da musculatura respiratória que, em episódios agudos, ocorre uma alta demanda metabólica elevando suas atividades; revertendo ou evitando a fadiga da musculatura respiratória; diminuindo o consumo de oxigênio e, dessa forma, restringindo o desconforto respiratório; e permitindo a aplicação de terapêuticas específicas.

A técnica de ventilação mecânica pode ser classificada em dois grupos: ventilação mecânica invasiva e ventilação não invasiva. Em ambas as situações, a ventilação artificial é alcançada com a ministração de pressão positiva nas vias aéreas. A diferença entre elas é que na ventilação invasiva é utilizada uma prótese inserida na via aérea, ou seja, uma cânula oro ou nasotraqueal ou uma cânula de traqueostomia, já na ventilação não invasiva, é utilizada uma máscara como interface entre o paciente e o ventilador artificial.

Em caso de pacientes que são submetidos a um longo período de suporte ventilatório, cabe ressaltar que é de suma importância verificar suas condições de força muscular, drive respiratório e da mecânica torácica para que ocorra o desmame adequado destes casos.

A ventilação mecânica é indicada para casos de insuficiência respiratória aguda secundária a insuficiência cardíaca, pneumonia, sepse e asma, agravamento da insuficiência respiratória crônica, complicações cirúrgicas e traumas, lesão aguda dos pulmões e síndrome da angústia respiratória aguda, reanimação cardiorrespiratória, doenças neuromusculares, suporte ventilatório intraoperatório.

Os objetivos da ventilação mecânica são: utilizar um método ventilatório adequado e que seja suficiente para ventilar e oxigenar corretamente o paciente, e com o qual o médico que realize essa assistência tenha experiência, assegurando oferta apropriada de oxigênio aos órgãos vitais, e assegurando uma saturação arterial de oxigênio aceitável (=90%) e a remoção eficiente de CO₂ aceitando, porém, elevações dos níveis e PaCO₂, desde que não haja contra-indicações, minimizando a toxicidade do oxigênio, os menores níveis possíveis de FiO₂ (preferencialmente abaixo de 60%), garantir seleção alveolar, como ocorre com o uso de PEEP, maximizar pressões de via aérea, mas sem exceder pressões transalveolares de 25 a 30cmH₂O, o que normalmente corresponde a pressões de platô de 30-35 cmH₂O. A assistência ventilatória pode ser conhecida como a manutenção da oxigenação e/ou ventilação dos pacientes de maneira artificial até que estes estejam capacitados a reassumi-las. Esta assistência torna-se importante para os pacientes submetidos à anestesia geral e para aqueles interna nas unidades de terapia intensiva com insuficiência respiratória.

Modos de ventilação mecânica

Convencionais:

Ventilação mecânica volume controlada (CMV)

A frequência respiratória e o volume corrente são constantes e predeterminados. O ventilador inicia a inspiração seguinte após um tempo estipulado, estabelecido a partir do ajuste do comando da frequência respiratória.

Ventilação Mecânica Controlada (VMC)

A frequência respiratória é estipulada dentro de um intervalo de tempo. Não ocorre esforço respiratório, espontâneo do paciente.

Ventilação Assistida/Controlada (A/C)

O ventilador permite um mecanismo misto de disparo da fase inspiratória por tempo ou pressão. Enquanto o disparo por pressão é ativado pelo esforço inspiratório do paciente (assistido), o disparo por tempo é controlado pelo aparelho, funcionando como um mecanismo de resgate, que é ativado apenas quando o ciclo assistido não ocorre, garantindo uma frequência mínima.

Ventilação Mecânica, Assistida, Controlada (VMAC)

O paciente recebe um número estipulado de incursões respiratórias e pode desencadear ciclos mecânicos, assistidos, adicionais.

Ventilação Mandatória Intermitente (IMV)

Alguns ventiladores permitem a combinação dos modos assistido/controlado com períodos de ventilação espontânea. No IMV, o paciente recebe um número fixo e predeterminado de um VT estabelecido. Nos intervalos das respirações mandatórias, o paciente pode iniciar respirações espontâneas, cujos volumes estão na dependência do grau de esforço respiratório do indivíduo. A) IMV – a respiração mandatória pode coincidir com períodos de ventilação espontânea. B) SIMV – a ventilação mandatória ocorre em sincronia com a respiração espontânea do paciente. Os ciclos espontâneos podem ser auxiliados por alguns dispositivos que permitam uma ventilação muito similar à ventilação em ar ambiente, ou mesmo serem auxiliados por certo nível de pressão contínua de vias aéreas (CPAP) ou pressão de suporte.

Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)

Neste tipo de ventilação o paciente respira espontaneamente através do circuito pressurizado do aparelho, de tal forma que certa pressão positiva, definida no ajuste do respirador, é mantida praticamente constante durante todo o ciclo respiratório. Para ser utilizado, esse método necessita de pacientes com capacidade ventilatória mantida, geralmente sendo utilizado em pacientes com patologias parenquimatosas, puras, de pouca gravidade e/ou no processo de desmame. É uma técnica utilizada com a finalidade de aumentar a capacidade residual, funcional, pulmonar e melhorar a oxigenação arterial, com poucos efeitos sobre as trocas do CO₂. A aplicação de CPAP pode ser feita inclusive em pacientes extubados, através de máscaras acopladas a dispositivos mecânicos especiais.

Pressão de suporte (PSV)

Consiste na aplicação de níveis predeterminados de pressão positiva e constante nas vias aéreas do paciente, apenas durante a fase inspiratória.

Ventilação com Pressão de Suporte (PSV)

O paciente recebe um incremento de pressão durante a inspiração pelo fornecimento de um alto fluxo inspiratório de gás. O objetivo do fornecimento dessa pressão seria reduzir o trabalho dos músculos inspiratórios (preservando a musculatura respiratória), mas, ficando ainda a cargo do paciente o controle do tempo, fluxo e volume inspiratórios, assim como da própria frequência respiratória. É um modo obrigatoriamente assistido, no qual o ventilador necessita reconhecer o início de uma inspiração espontânea para ativar a pressão de suporte.

Ventilação com pressão de suporte e volume garantido (VAPSV)

A utilização da PSV, em pacientes graves e instáveis, pode ser problemática. A ventilação alveolar, nessa modalidade, é consequência de diversas variáveis, entre elas do esforço muscular do paciente e da impedância do sistema respiratório. Situações de instabilidade do drive ventilatório ou de alterações súbitas na impedância do sistema respiratório, ou mesmo situações em que um rígido controle da PaCO₂ é necessário (como em casos com hipertensão intracraniana associada) são condições de uso limitado da PSV. Em uma tentativa de evitar tais deficiências, foi desenvolvida uma técnica de ventilação que combina a pressão de suporte e a ventilação ciclada a volume em um mesmo ciclo respiratório, chamada VAPSV. Funcionando através de um sistema de circuitos paralelos, ao mesmo tempo em que o paciente recebe uma pressão de suporte com fluxo livre por umas das vias do circuito, oferece-se um fluxo quadrado e fixo pela outra via.

Ventilação com Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP)

Definida como um modo de ventilação mecânica no qual o paciente respira espontaneamente por meio de um circuito pressurizado do aparelho, de tal forma que uma pressão positiva, definida pelo ajuste do respirador, é mantida praticamente constante durante as fases inspiratórias e expiratórias, com a manutenção da abertura dos alvéolos em todo o ciclo respiratório. É aplicado com frequência para o suporte ventilatório não invasivo de pacientes com edema agudo de pulmão. Nessa situação, é necessário a uso de um valor mínimo de 10 cmH₂0 para garantir os benefícios hemodinâmicos e ventilatórios da CPAP. É uma forma de ventilação que consiste na aplicação de uma pressão única durante todo ciclo respiratório. A utilização de CPAP é dependente do esforço respiratório inicial do paciente, que deve se mostrar cooperativo e apresentar respiração espontânea eficaz, não sendo efetiva durante o momento de apneia. A ventilação com suporte pressórico, porém sem ajuda de fluxo na fase inspiratória do ciclo. Quando se utiliza a pressão positiva contínua nas vias aéreas durante ciclos respiratórios mecanicamente controlados (PEEP). Nesta modalidade, uma pressão contínua é fornecida às vias aéreas inferiores através da faringe por diferentes tipos de interfaces, como prongas nasais, máscaras faciais ou câmara pressurizada em torno da cabeça (head box). O sistema de fluxo para crianças (infant flow system) emprega uma ação “fluídica” nas prongas nasais para ajudar a reduzir o trabalho respiratório. Na inspiração, há mistura de jatos, e o fluxo é direcionado para o bebê, enquanto que na exalação, o fluxo é direcionado para longe do paciente.

CPAP NASAL

Sistema de fluxo contínuo, fornecido por um gerador de fluxo que funciona apenas com ar ambiente, podendo a mistura gasosa ser enriquecida com oxigênio através de adaptadores especiais; sendo que o gás pode ser ofertado para as vias aéreas nasais através de dispositivos nasais bem fixados sobre o nariz ou no interior das narinas, evitando-se, assim, o seu deslocamento durante o sono. A pressão expiratória no sistema será controlada através de um resistor de limiar pressórico tipo: válvula com balão; válvula magnética; válvula spring loaded. É importante que estes geradores sejam munidos de um filtro de ar para garantir uma maior segurança à terapia e que a resistência inspiratória dentro do sistema seja pequena, evitando o maior esforço do paciente. A resistência inspiratória dentro sistema pode ser ajustada através da mensuração das oscilações pressóricas no nariz do paciente durante o ciclo ventilatório, devendo ser de aproximadamente 1 cmH₂O. Os dispositivos nasais para a aplicação do CPAP podem ser: cateteres nasais; cânulas de espumas nasais; cânulas nasofaríngeas; máscaras nasais.

A aplicação contínua ou intermitente da CPAP pode estar indicada nas seguintes condições clínicas: Profilaxia da insuficiência respiratória aguda; hipoxemia (PAO₂ abaixo de 60 mmHg); dispneia; shunt direito e 25 esquerdo; hipoventilação alveolar; colapso alveolar; microatelectasias.

Ciclo Respiratório

Dividido em quatro fases:

I- Fase inspiratória: o respirador deverá insuflar os pulmões do paciente, vencendo as propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório. Ao final da insuflação pulmonar, uma pausa inspiratória poderá, ainda, ser introduzida, prolongando-se a fase, de acordo com o necessário para uma melhor troca gasosa.

II- Mudança da fase inspiratória para a fase expiratória: o ventilador deverá interromper a fase inspiratória (após a pausa inspiratória, quando ela estiver sendo utilizada) e permitir o início da fase expiratória; é o que se chama de ciclagem, dispondo-se de ciclagem por critérios de pressão, fluxo, volume e tempo.

III – Fase expiratória: o ventilador deverá permitir o esvaziamento dos pulmões, normalmente, de forma passiva.

IV – Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória: essa transição pode ser desencadeada pelo ventilador ou pelo paciente. É o que se chama de ciclo respiratório, dispondo-se de mecanismos de disparo por tempo, pressão ou fluxo. Em condições fisiológicas de repouso, para um adulto normal, gira em torno de 500 ml. Muito embora, até um passado recente, fossem empregados, em ventilação mecânica, volumes correntes elevados (10-15 ml.Kg-1), a abordagem atual é manter o volume em valores menores, em torno de 6-10 ml.

Ciclo respiratório

A Ventilação Mecânica objetiva: melhorar as trocas gasosas; reverter a hipoxemia; atenuar a acidose respiratória aguda; atenuar a dificuldade respiratória; diminuir o consumo de oxigênio relacionado à respiração; reverter a fadiga muscular respiratória; alterar as relações pressão-volume; evitar ou reverter atelectasias; melhorar a complacência pulmonar; evitar a progressão da lesão pulmonar; permitir a reparação dos pulmões e vias aéreas; e evitar complicações.

Ventilação não invasiva na exacerbação da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC): utilizada como tratamento de primeira escolha para pacientes com agudização da DPOC, especialmente para aqueles pacientes com exacerbação grave, caracterizada pela presença de acidose respiratória (pH < 7,35) que persiste a despeito de tratamento médico máximo associado a oxigenoterapia controlada. O uso de VNI diminui a necessidade de intubação e reduz a mortalidade hospitalar desses pacientes. Por esses motivos, essa intervenção deve estar disponível nos hospitais que atendam pacientes com exacerbação de DPOC. A evidência mais forte para o benefício é no tratamento da exacerbação da DPOC. A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença respiratória prevenível e tratável que se caracteriza pela obstrução crônica e não totalmente reversível do fluxo aéreo. A obstrução do fluxo aéreo é geralmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos, causada primariamente pelo tabagismo. Os principais objetivos do suporte ventilatório mecânico em pacientes com DPOC exacerbado são diminuir mortalidade e morbidade e aliviar os sintomas. Hipoxemia refratária à suplementação de oxigênio não é habitual na exacerbação da DPOC, mas se ocorrer também indica a ventilação mecânica. Não existem valores absolutos de PaO₂, PaCO₂ e pH que indiquem ventilação mecânica.

Pacientes Paliativos (Gravemente Enfermos)

A ventilação mecânica é recomendada para pacientes paliativos quando a causa da insuficiência respiratória é potencialmente reversível, particularmente naqueles pacientes com DPOC agudizada ou com edema pulmonar de origem cardíaca. Vale salientar que alguns pacientes com doenças terminais referem o desejo de não serem intubados, mas aceitam o uso da ventilação não invasiva como forma de suporte ventilatório para o tratamento da insuficiência respiratória ou mesmo como medida paliativa para alívio da dispneia.

Destacamos para você algumas doenças de base que provavelmente necessitam de suporte respiratório.

• AVE: Acidente Vascular Encefálico
• DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
• ELA: Esclerose Lateral Amiotrófica
• TCE: Traumatismo crânio encefálico
• Alzheimer
• Parkinson
• Encefalopatia hipóxica
• Paralisia supranuclear progressiva
• Sequela neurológica pós TCE

ATENÇÃO !!!

Higiene respiratória/educação ao tossir

A higiene respiratória/educação ao tossir é uma cautela-padrão defendida pelos Centers for Disease Controland Prevention (CDCs) para evitar a transmissão de enfermidades respiratórias podemos incluir as seguintes estratégias:

• Encorajar os pacientes a esconder a boca e o nariz ao tossir e espirrar (usando lenços ou cobrindo seu rosto com a manga da blusa) ou fornecer máscara para pessoas potencialmente infectadas.
• Fornecer lenços para incentivar seu uso e instalar lixeiras para o descarte.
• Fazer a higiene das mãos após o toque com secreções respiratórias ou equipamentos contagiados.

EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

A equipe do Home Care pode usar EPI adequado como linha de defesa contra as secreções respiratórias encontradas ao cuidar dos paciente com circunstância e enfermidades respiratórias.  É recomendável que os profissionais usem aventais e luvas não estéreis ao tratar pacientes com precauções de toque e máscaras cirúrgicas ao entrar em contato com pacientes com precauções de gotículas. Deve ser usada proteção para os olhos para qualquer atividade que possa gerar respingos de secreções respiratórias ou outro material infectante. Esses EPIs devem ser usados antes de entrar no quarto do paciente e descartado antes de sair.

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